A műtéti beavatkozás szerepe a csigolyák gyulladásos
tumoros és degenerativ megbetegedéseinek klinikai – differenciáldiagnosztikájában.
írta: dr. Riskó Tibor, az orvostudományok
kandidátusa
Budapest, 1970.
Az értekezés opponensei:
Dr. Jellinek Harry, az orvostudományok doktora
Dr. Rodé Iván, az orvostudományok doktora
Dr. Schnitzler József, az orvostudományok kandidátusa
I. Bevezetés
Az elmúlt két évtized alatt elsőrendű
feladatom volt a csont-izületi betegségben szenvedők
konzervatív és sebészi kezelésének
biztosítása. A kezelés, de az eredmények értékelése
során is sok nehézséget jelentett a diagnózis
tisztázása. Különösen sok nehézséget
jelentett és jelent még a jövőben is a gerinc
megbetegedéseinek korai felismerése. A pontos diagnózisnak
pedig igen nagy jelentősége van a saját és mások
eredményeinek megítélésében is.
A kérdéssel kapcsolatban legtöbb problémám
akkor adódott, mikor kénytelen voltam a kapott histológiai
és radiológiai leleteket a klinikus szemszögéből
vizsgálni. Tulajdonképpen ez lesz értekezésem
fő témája.
Mondanivalóm kidolgozásában segítettek korábbi
tanulmányaim során szerzett személyes tapasztalataim,
patológus és radiológus tanítóim, munkatársaim.
Annak érdekében, hogy már a bevezetésben
némi betekintést adjak a végzett munka nagyságáról
megemlítem, hogy ezen idő alatt, 1949-1968. december 31-ig
9306 csont-izületi beteget kezeltünk a vezetésem alatt
álló osztályokon. A betegeken 6209 műtétet
végeztünk, melyek közül 1546 volt gerincen végzett
műtét. Mondanivalóm kialakításában
azonban igen nagy szerepe van annak a 20 445, illetve ebből 16 350
ténylegesen gyógykezelt betegnek, akiknek kezelését
munkatársaimmal értékeltük.
II. A diagnózis tisztázásának általános
problémái
a, A korszerű szemlélet jelentősége
Jelenlegi körülményeink között a diagnózis
tisztázását ellentmondó tényezők
határozzák meg. Egyrészt: több lehetőséggel
rendelkezünk – amelyek sajnos még nem tekinthetők közhasználatúaknak
– hogy a csont-izületi folyamatokat korán felismerjük,
másrészt: a nagyhatású gyógyszerek
az általános gyakorlat számára néha
feleslegessé is teszik a diagnózis pontos tisztázását.
A beteg a diagnózis tisztázása előtt tünetmentessé
válik. Ilyenkor gyakori, hogy az orvosok olyan diagnózisban
állapodnak meg amely megfelel az alkalmazott kezelésnek.
Gyakran látjuk ezt tbc-s betegség gyanúja esetén,
amikor a legfőbb diagnosztikus érv az szokott lenni, hogy
„SM kezelésre a beteg állapota javul.” Ezen
az alapon téves statisztikai következtetésre lehet
jutni, amint ezt tapasztaltuk hazánkban is, de a külföldi
statisztikákban is, például csont tbc-s betegek kezelésének
értékelésekor. Még nagyobb félreértések
és „hihetetlen gyógyulások” tanúi
vagyunk a histológiai vizsgálat nélkül kórismézett
„tumoros” csontfolyamatok, vagy feltételezett „tumor
metastasisok” esetén.
A helyes kezelés megválasztása és a tudományos
feldolgozás elengedhetetlenné teszi, hogy a diagnózist
a kezelés megkezdése előtt tisztázzuk, és
tudományos feldolgozásban érvéként
csak olyan betegek kezelési tapasztalatait használjuk fel,
akikkel kapcsolatban a diagnózis vitathatatlan módszerekkel
tisztázott.
Annak ellenére, hogy munkámban a diagnózis tisztázásának
fontosságát hangsúlyozom, szeretném megjegyezni,
hogy ezen ténykedésnek is a „salus aegroti suprema
lex esto” szellemében kell történnie, hogy elkerüljük
a ma gyakran tapasztalható túlzásokat.
b, Elvi kérdések:
A diagnózis tisztázásának folyamatát
nem lehet elválasztani bizonyos filozófiai törvényektől,
mint az igazság megismerésének dialektikája,
a személyi kultusz, a dogmatika a tudományban, a szubjektivizmus,
a véletlen szerepe, stb.
Fontos szerepe van a diagnózis tisztázásában
az anamnesisnek is. A leggyakoribb hiba ezen a téren, hogy orvosaink
jelentős része nem tudja (vagy azért, mert nincs ideje
és türelme, vagy azért mert nem is érzi, hogy
szükséges lenne) meghallgatni a beteget! Nem befogadja, hanem
akarva-akaratlanul irányítja az anamnesis megfogalmazását
saját, előre kialakított véleményének
igazolására.
A diagnózis tisztázásában szerepet játszanak
az orvos egyéni tulajdonságai: rejtvényfejtő
készsége, detektív képességei, türelme,
optimizmusa, pesszimizmusa, rendszeressége, vagy rendszertelensége,
hiúsága, nagyképűsége, vagy szerénysége,
határozottsága és egyszerűségre törekvése,
stb.
A diagnózis tisztázására hatással
vannak az egyes orvosi korszakokban az „erejük teljében
lévő” szakmák. Az a célom, hogy bemutassam,
mindenütt szükséges törekedni a diagnózis
pontos, nem benyomásokon alapuló tisztázására.
Ez pedig néha következetesen alkalmazott egyszerű módszerekkel
is lehetséges.
Az elmondottak, de a későbbiekben ismertetendő szervezési
módszerek is szoros összefüggésben állnak
a dialaktikus materialízmussal, a filozófiai relativizmussal,
a valóság jelenségeinek törvényszerű
összefüggéseivel, a megismerés folyamatának
dialektikájával és a gondolkozás formáinak
a megismerésben játszott szerepével.
c, Szervezési kérdések:
A kórházak és ezen belüli a gyógyító
munka benyomásoktól mentes tárgyilagos megítélése
közismerten nehéz feladat. Munkatársaimmal rendszeresen
átvizsgáltuk, 1960-65. években a csont tbc osztályokon
– intézetekben kezelt 20 445 beteg adatait és ebből
16 350 ténylegesen kezelt beteg kezelési tapasztalatait
statisztikailag is értékeltük. Ennek a munkának
most csupán azzal a részével foglalkozom, amely a
diagnózis tisztázására vonatkozik. Az egységes
értékelés biztosítása érdekében
néhány új fogalmat is be kellett vezetni. Ilyen a
„kórformaszám”, amelynek segítségével
tudományos alaposságra törekedve tudtuk kifejezni a
diagnózist.
Elgondolásuk lényege az, hogy betegeinket számrendszerben
kifejezve három nagy csoportra osztottuk: 1-10-ig a tb-s, 11-12
a nem tbc-s, és a 13 kórformaszám, a „nem tisztázott”
diagnózisú betegeket jelentette. így is kifejezve
azt a mozgást ami lehetséges és szükséges
a diagnózis tisztázása folyamán. Vizsgáltuk
a felvételi és távozási diagnózis közötti
összefüggést, bizonyítva, hogy egyoldalú
képet kapunk intézeteink munkájáról,
beteganyagáról, ha a szokásnak megfelelően csak
a távozási diagnózist vizsgáljuk.
Másik, nagy diagnosztikus tapasztalatot adó munkánk
az úgynevezett csont tumor munkaközösség megszervezése
volt. Kialakítottunk az addigi ismeretek alapján csont tumor
nomenklatránkat, kivizsgálási és kezelési
elveinket.
A bemutatott szervezési formák alkalmasak arra, hogy a
diagnózis tisztázásának kérdését
nagyobb területen is javíthassuk, nem csak egyes intézetekben.
d, A rutinvizsgálatok értékelése
A csont-izületi megbetegedések korai szakában a tisztán
radiológiai, laboratóriumi, vagy akár a histológiai
metszet alapján kimondott diagnózissal kapcsolatban egyre
több kétely merülhet fel. Nem mindig beszélhetünk
jellegzetes klinikai tünetekről sem, a csont-izületi betegségek,
különösen a tumoros betegségek korai szakában.
Lényegesen megváltozott e betegségek tüneteinek
lefolyása is, a kezelés hatására.
A laboratóriumi vizsgálatok értéke szintén
bizonytalan. Véleményem szerint a csontrendszeri daganatos
betegségekben a sebészi tennivaló megválasztásának
egyik feltétele éppen a negatív laboratóriumi
lelet! Ez jelzi ugyanis, hogy a folyamat még nem generalizálódott.
Ebben az időszakban kell fokozottan törekedünk a diagnózis
megállapítására, mert terápiás
beavatkozásaink is ekkor lehetnek a legeredményesebbek.
A rötgen felvételtől sem várhatunk a korai szakban
biztos felvilágosítást. Néha 6-8 heti várakozás
után újabb felvételek készítése
lenne szükséges, de ezalatt a legértékesebb
időt veszíthetjük el. Az a véleményem alakult
ki, hogy a csontrendszer megbetegedéseinek korai szakában
a röntgenfelvétel szükséges, de gyakran nem elégséges
diagnosztikus segítséget jelent.
A röntgenkép megítélésekor három
fő kérdésre hívom fel a figyelmet: 1., a résszűkület
, 2., a paravertabralis árnyék, 3., a folyamat, dianmizmusa
a röntgenképen.
ad. 1. Bizonyos folyamatok a betegség bizonyos szakában
– a résszűkületnek döntő diagnosztikus jelentőséget
tulajdonítva –a röntgenképeken megtévesztésig
hasonlíthatnak például a tbc-s spondylitisre. A megfelelő
kezelési tapasztalatok leszűrése érdekében
rendkívül fontos, hogy ezeket az eseteket kizárjuk
a tbc-s spondylitisek csoportjából. Ilyen radiológiai
jeleket figyeltünk meg, hasonlóan sok szerzőhöz
a „discitisek”, vagy a franciák által „spondylo-disctis
rhumatismales isolae”-nek nevezett kórképek kapcsán.
Ezeknek a folyamatoknak aetiologiája különböző
lehet, sokszor nem is egészen tisztázott. Az mindenesetre
bizonyítható, hogy nem tbc-s folyamatról van szó.
Bemutatott eseteink tapasztalatai alapján az a véleményem,
hogy a progrediáló résszűkület esetében
különböző víruelenciájú baktériumos
fertőzésről is lehet szó. A folyamat lezajlásában
a beteg szervezetének védekező képessége
is szerepet játszik.
ad 2. Munkatársakkal vizsgáltuk 10 éves beteganyagunkban
a paravertebralis árnyék viselkedését. Bevezettem
a „thoracoscopiás vizsgáló módszert”
a paravertebralis árnyékok tisztázására.
Erről eddig az irodalomban nem olvastam. Tapasztalataink alapján
megállapíthattuk, hogy a gerinc thoracalis szakaszán:
1. a paravertebralis árnyék kiszélesedése
gyulladásos csigolya elváltozásokban igen gyakori,
de nem pathognomikus,
2. a paravertebralis árnyék kiszélesedése
csaknem minden: gyulladásos, degeneratív, traumás,
neurogen, tumoros, vagy tumor metastasisos, de aneruysmás pulsáló
nyomás következtében létrejött csigolya
elváltozásban is előfordulhat, kórjellemző
jelentősége tehát önmagában nincs, vagy
legalábbis nem olyan jelentős, amint az általános
radiológiai gyakorlatban feltételezik,
3. ahol a paravertabralis árnyék kiszélesedése
csupán egyetlen csigolya elváltozását kiséri,
elsősorban fracturára, vagy tumorra kell gondolni, de ritkán
tbc-s spondylitises betegeken is láttunk ilyet,
4. gyulladásos elváltozásban, igen ritka kivételtől
eltekintve, a paravertebralis árnyék kiszélesedése
mindig kétoldali,
5. két, vagy több csigolya pusztulásával járó,
kétoldali paravertabralis árnyékkal kísért
elváltozás radiológiai differenciál –diagnózisa
gyakran nem lehetséges.
Különös helyet foglal el az úgynevezett psoas tályog
kérdése. Az utóbbi években, mióta sokszor
végeztük a lumbalis szakaszon elhelyezkedő tályogok
és csigolya gócok kitakarítását, meggyőződhettünk
arról, hogy a tapintási lelet néha egészen
bizonytalan eredményeket ad, így a mai műtéti
indikációs követelményeknek nem megfelelő.
Ezért, azoknak a betegeknek egy csoportját, akiken a műtét
alkalmával a psoas területében tályogot találtunk,
radiológiai szempontból ismét átvizsgáltuk,
keresve a tüneteket, amelyek felvilágosítást
adhatnak a psoasban elhelyezkedő tályogokról.
Megfigyeltük egyrészt azt, hogy az úgynevezett meszes
tályogok gyakran csak a röntgenképen mutathatók
ki, tapintási lelet nincs. Eseteink azt is bizonyítják,
hogy a meszes törmelékes tályog alapján a radiológusnak
nincs joga a folyamat megnyugvásáról, vagy jóindulatúságáról
beszélni. A meszes-törmelékes tályog a folyamat
keletkezési idejére adhat támpontot. Mind a háti,
mind az ágyéki szakaszon csak akkor találtunk ilyen
meszes-törmelékes tályogot, ha a folyamat gyermek,
vagy egészen fiatal korban kezdődött. A meszes törmelékkel
telt tályogokból is csaknem minden esetben kimutatható
volt a Koch-bacillus, illetve a gümőkór histológiai
képe. A radiológiai képeken a psoas tályogot
eseteink többségében az izom kiszélesedése,
kevesebb esetben az izomszél eltünése alapján
tételeztük fel. értékes felvilágosítást
adhat az izomban elhelyezkedő tályogról a pyelographias
képen az ureter lefutása, illetve dislocatioja. Azt is megfigyelhettük
az általunk észlelt betegeken, hogy a psoas kontur a tályog
kiürítése után az esetek túlnyomó
többségében normálissá válik.
Ad. 3. A folyamatoknak a röntgenképen megfigyelhető
dinamizmusát, a diagnózis szempontjából ritkán
értékelik fontosságának megfelelően.
A kérdés jelentőségét a felnőttkori
krónikus csigolya osteomyelitissel demonstrálom. Ezt a betegséget
ugyanis gyakran összetévesztik a spondylitis tbc-vel. Erre
saját tapasztalataink mellett bőséges irodalmi adat
is rendelkezésre áll. A betegség felismerése
bizonyos esetekben nehéz. Valószínűleg összefüggésben
áll a felismerés gyakorisága azzal is, hogy az orvosok
számolnak-e egyáltalában ezzel a lehetősséggel.
Osztályunkon a betegek száma 1953-65 között, a
csigolya gümőkóros betegekhez viszonyítva a százalékot,
a 0,5%-ról 29,4%-ra emelkedett. Emellett azonban szerepet játszik
a hazánkban is a jelentkezett staphylococcus gyógyszer rezisztencia
is. A jelenlegi téma szempontjából legfontosabb jelentősége
a röntgenképre vonatkozó megfigyeléseinknek
van. Különösen vigyázni kell arra, hogy ne mondjuk
ki egyetlen röntgenkép alapján döntésünket.
A kezdeti destructiók, a paravertebralis és psoas tályogok
árnyéka, tévesen terelik a gyanút tbc-s kórisme
felé. Az anamesis adatainak pontos mérlegelése mellett,
jelentős segítséget nyújthat a sorozatosan készített
röntgen képek tanulmányozása. A gyors változás
– akár javulás, akár rosszabodás irányában
– a nagy széli kapcsok képződése, a korai és
feltűnően nagy sclerosis, mind a spondylitis ostemoyelsitica
radiológiai jelei közé tartoznak.
A rutin vizsgálatok közé tartozik a kórszövettani
kép megítélése is. Ez is sok diagnosztikus
problémát vet fel. A téma tárgyalása
kapcsán főként arról az együttműködésről,
vagy annak igényéről szeretnék szólni,
amivel el lehetne kerülni a histológiai diagnózis jelenlegi
hibaforrásainak egy részét. Jónéhány
beteg kezelésének tapasztalatai alapján – egyetértésben
sok jelentős patológus véleményével –
szeretnék arra nyomatékkal rámutatni, hogy ha a patológiai
diagnózis nem illik bele az általános képbe,
meg kell ismételni akár a histológiai vizsgálatot,
akár az egész diagnosztikus műtétet!
Nagy haladást jelentett ezen a téren a fokozatosan kialakult,
és hazánkban ma már jellemzőnek mondható
kliniko-patológiai szemlélet. A morfológia eljutott
odáig, hogy kifejezetten dinamikus jelleget öltött. A
szervek biopsiás vizsgálata, főként a punctatum
vizsgálat, az exfoliativ cytológia, a klinikus és
patológus közötti viszonyt még szorosabbá
és termékenyebbé tette. Fontos kérdés
a kórszövettani kép változása – kórokozók
okozta megbetegedésekben – az antibiotikus, főként
antituberkulotikus gyógyszerek hatására. A témának
nagy irodalma van. Magam arra az álláspontra jutottam, hogy
hatásos gyógyszerek alkalmazása esetén a kérdés
lényege abban rejlik, hogy betegség milyen stádiumában
kezdik el a gátlószeres kezelést: ennek megfelelően
változhat a kórszövettani kép.
e, Időskorú betegek különleges problémái
Idős betegek kezelése esetén az orvosi ténykedésnek
van még egy, talán psychésnek nevezhető vonatkozása
is. Sokkal hamarabb nyugszanak meg az orvosok a diagnózisban, és
– nem is ok nélkül – nehezebben vállalkoznak műtéti
beavatkozásra, még a gyógyítás érdekében
is, nemhogy a diagnózis tisztázására. Reménytelennek
tartják a súlyos állapotban lévő idős,
tumor gyanús betegeken a diagnózis tisztázására
tett erőfeszítéseket. Véleményünk
az, és ezt esetekkel is bizonyítjuk, hogy a diagnózist
öreg betegeken is, minden lehetséges és veszély
nélkül alkalmazható módszerrel tisztázni
kell. Minden életkorban, de különösen az öregkorban,
a diagnózis alátámasztására objektív
adatokra kell törekednünk. Ennek legcélravezetőbb
módja – amennyiben a laboratóriumi vizsgálatok nem
adnak vitathatatlan bizonyítékot – ha a kérdéses
gócból szövettani, tenyésztési, vagy
cytológiai vizsgálatra veszünk anyagot.
III. A műtéti beavatkozás szerepe a diagnózis,
vagy az aktivitás tisztázásában
A csigolyák
destruktív, daganatos megbetegedéseinek tisztázására
három csoportba foglalható lehetőségünk
van:
- laboratóriumi vizsgálatok,
- csigolyatest punctio, percutan eszközös
biopsia, - diagnosztikus vertebrotomia.
Az egyes beavatkozásokat részletesen ismertetem, mert diagnosztikus
célból történő alkalmazásukkor is
a műtéti technika és a feltételek pontos ismerete
nélkülözhetetlen. Azért is szükségesnek
tartom a részletes ismertetést, mert lényegbevágóan
módosítottuk az említendő műtétek
egy részét – ezt ma már világirodalomban is
elismerik – másrészt ezek alkalmazását hazánkban
mi kezdeményeztük, és mi végeztük a műtéteket
a legnagyobb számban. így tehát nagyobb tapasztalatok
állnak rendelkezésünkre.
a, Percutan eszközös biopsias vizsgálatok
A bizonytalan diagnózisú betegek
számának emelkedése, a terápiás lehetőségek
kiszélesedése világviszonylatban is a vizsgáló
eljárásoknak, az anyagvétel módozatainak többféle
formáját hívta életre. Ezek közé
tartozik a csontok punctiós vizsgálata is. Több szerző
elismerte, hogy a csontok egyes megbetegedéseinek tisztázása
érdekében végzett „vak” csontvelő
vizsgálat nem ad kielégítő eredményt.
A gócból vett anyag vizsgálata sokkal eredményesebb.
Véleményem szerint az anyagvétel érdekében
a lehető legkisebb beavatkozást kell alkalmazni, ezért
nem célszerű a diagnózis tisztázásának
érdekében vertebrotomiát végezni, ha percutan
eszközös biopsiával is tisztázható.
Az anyagvételre sokféle eszközt ajánlottak.
Az általunk szerkesztett eszköz, lényeges módosítást
tartalmaz és segítségével a percutan eszközös
biopsia egyszerűbben végezhető el, mert a Krischner-drót
bevezetésével biztosabban és veszélytelenebbül
tudunk a beteg csontrészekbe eljutni. Eddig végzett 238
műtétünk tapasztalatai során a műtéti
javallatot a következőkben látjuk:
1. gyakorlott kézben igen egyszerű beavatkozás a
beteget alig terheli meg, súlyos állapotban lévő
idős betegeken is nagy százalékban lehetővé
teszi a diagnózis histo-cytológiai bizonyítását,
szükség esetén ambulanter is elvégezető.
2. A világirodalom és saját tapasztalataink szerint
is állíthatjuk, hogy nem okoz a műtét szóródást
akár tumoros folyamatokról, akár gyulladásos
folyamatról van is szó. Igaz, hogy a feltételezett
diagnózisnak megfelelően, localisan és ritkán
a postoperatív szakban cytostatikus, antibiotikus gyógyszereket
is adtunk betegeinknek.
3. Az eljárás ismétlése sem jelent túlzott
megterhelést, még csigolyatest esetén sem. Gyakran
tapasztaltuk, hogy a néhány nap múlva ismételt
vizsgálat az előző sikertelen kisérlet után,
eredményesen vezetett a diagnózishoz.
4. Lehetővé teszi a célszerű terápiát,
hiszen nem kell arra várnunk, hogy a megkezdett gyógyszeres,
vagy sugárkezelés eredménye után megerősítsük,
vagy elvessük a feltételezett diagnózist.
5. Kisebb vérzéstől eltekintve komplikációnk
nem volt.
Az ismertetett előnyök mellett hátrányai, illetve
feltételei is vannak a beavatkozásnak:
1. A műtétet nem tartjuk annyira egyszerűnek, hogy
gyakorlatlan orvos csoport is sikerrel felhasználhatná.
Részben az anyagvétel, részben a cyto-histológiai
diagnózis az anyag kis mennyisége miatt, gyakorlatot igényel.
Gyakorlott kézben, már a műtét is értékes
adatokat szolgáltat. A vizsgált csont keménysége,
a vérzékenység, a tumoros terület tartalmának
szívhatósága, értékes felvilágosítást
adhatnak. Egészen más benyomást nyerünk a műtét
során a scleroticus, gyulladásos, vagy tumoros csontokról.
Ennek a benyomásnak alapján azonban még nagy gyakorlat
után sem lehet diagnózist mondani!
2. Az anyag a szokásos mértékkel mérve igen
kevés, ezért gondos feldolgozást, alapos vizsgálatot
és türelmet igényel. Feltétlenül javítja,
tapasztalataink szerint a diagnózis effektusát, ha egyidőben
histológiai-cytológiai és – ha gennyet, vagy váladékot
szívunk le – tenyésztéses vizsgálat is történik.
A vizsgáló eljárás tipikus „team munka”.
A klinikus, a patológus, a cytológus és a radiológus
szoros együttműködését igényeli. Csak
így lehet megfelelő eredményt remélni! Ahol
ilyen szoros együttműködés lehetetlen, nem is érdemes
a vizsgálatot végezni, előbb a feltételeket
kell megteremteni!
3. Szükség lehet a vizsgálat megismétlésre,
vagy nagyobb műtét végzésére, ha a histológiai-cytológiai
diagnózis bizonytalan, vagy nem illik bele a többi vizsgálat
eredménye alapján valószínűsített
diagnosztikus elképzelésbe. A nehézségek csökkentését
szolgálja, ha a vizsgálatot sugár, vagy gyógyszeres
kezelés előtt végezzük, mert egyébként
megváltozhat a histológiai kép.
4. Nem végezhető el minden testtájon, anatómiai
okok miatt. Ezt a „megközelíthetetlen területet”
azonban az egyes esetek gondos mérlegelésével, a
tapasztalatok gyarapodásával lassan-lassan szűkíteni
lehet.
Tapasztalataink alapján indokoltnak tartjuk
ezt a vizsgáló eljárást minden olyan esetben,
amikor a szokásos radiológiai, klinikai és labor
vizsgálatokkal, a klinikai tünetekkel és az anamnesissel
összhangban, nem sikerült a diagnózist cáfolhatatlanul
tisztázni, vagy a diagnózis bizonyítása során
ellentmondó adatokat kapunk. Minden olyan esetben célszerű
elvégezni, amikor csak azért fordulnánk nagyobb műtéthez,
hogy a diagnózist tisztázzuk. Ez a módszer azonban
csak egyik lehetőség a kivizsgálás rendszerében.
b, Diagnosztikus vertebrotomia
A diagnosztikus vertebrotomia javallatának és veszélytelen
elvégzésének igen fontos feltétele volt, hogy
a gerincen végzett műtétek, különösen
a gócot érintő műtétek száma az
elmúlt évtizedben egyre szaporodott. A műtéti
és anaesthesiológiai feltételek javulása folytán
a műtétek veszélye egyre csökkent és egyre
általánosabb lett az az igény, hogy a diagnózis
tisztázásához is bizonyos esetekben szövettani-cytológiai-tenyésztési
vizsgálat szükséges. Ennek ellenére ezt az eljárást
világszerte, így hazánkban sem alkalmazzák
olyan gyakran, mint az indokolt lenne.
A diagnosztikus vertebrotomia alkalmazását a gerinc betegségekkel
behatóban foglalkozó szerzők ma már általában
elismerik, de még akadnak ellenzői. Magam azok közé
tartozom, akik elismerik a diagnosztikus vertebrotomiás beavatkozás
szerepét, de vannak fenntartásaim.
A diagnosztikus vertebrotomia indikációját abban
lehet összegezni, hogy igyekezni kell előbb minden lehetséges
módon tisztázni a diagnózist, beleértve a
percutan biopsiát is. Ha azonban ez nem lehetséges, feltételezett
diagnózis alapján el lehet végezni a vertebrotomiát.
Ilyenkor a műtét „diagnosztikus” ugyan, de természetesen
mindent meg kell tenni a műtéti lelet alapján, már
a műtét során, a végleges megoldás érdekében.
így tehát diagnosztikus beavatkozásunk tulajdonképpen
terápiás célzatú is lehet. Ezért, a
diagnosztikus vertebrotomiát csak olyan osztályon lehet
alkalmazni, ahol a beavatkozás – akár már műtét
közben is – terápiássá bővíthető!
összefoglalóan ismertetem az egyes
gerincszakaszok feltárásának technikái és
indikációs problémáit:
1. 1959. március 10-én ismertettük az Orthopaed Szakcsoportban
az első betegünket, akin dianosztikus okokból – benignu
is osteoblastomának bizonyult az elváltozás – sikerrel
végeztük el a CVI–VII csigolyák
elülső feltárását és corpodesisét.
Ez volt hazánkban az első ilyen műtét.
A műtét indikácóját számunkra,
a súlyos klinikai, esetleg neurológiai tünetek mellett,
a röntgen képekkel nem egészen tisztázott elváltozások
jelentették. A műtéti technika vonatkozásában
többféle megoldást ajánlottak. A CI-DI
terület feltárására legalább hétféle
lehetőség ismeretes. Ezeket elülső, oldalsó
és hátulsó beavatkozásokként lehet
csoportosítani. Megszabja a választást az elváltozás
magassága is, ezért a nyaki szakasz feltárása
egyetlen technikai megoldással nem lehetséges. Egy esetben
transoralisan tártuk fel a diagnózis tisztázása
érdekében a CI–II csigolyákat.
Többi betegünkön az elváltozás úgy
helyezkedett el, hogy Southwick és Robinson által ajánlott
lateralis-praesternocleidomastoidealis behatolás volt legcélravezetőbb.
2. A thoracalis szakaszon a radikális eljárások
alapját a costotransversectomia műtéte jelentette.
A thoracalis gerincszakaszon a vertebrotomia műtéti problémáit
a „costovertebrotomia-spondylodesis” típusú
megoldás köré csoportositva mutatom be, mert ebből
végeztük a legnagyobb számú műtétet,
és ezt a műtéti kombinációt ma már
a világirodalomban is olyannak tekintik, mint amelyet a legelőször
Riskó-Deák írtak le. Műtéti eljárásunk
lényege: a th. gerincszakasz sajátosságaiból
következően, a csigolyagóc és a tályog
kitakarítását azonnal követő spondylodesis,
az eltávolított bordadarabokkal, esetleg corpodesis.
Kisebb számban végeztük
az anterolateralis decompressiót, a lateralis rachotomiát,
melyeknek elvégzése szintén szükséges
lehet diagnosztikus, de inkább terápiás okokból.
A laminectomia különleges helyet foglal el a diagnózis
tisztázását célzó műtétek
között. Tekintettel arra, hogy a gerincbetegek, főként
a tumoros betegek nagyrészt neurológiai tünetek miatt
jelentenek műtéti feladatot, igen gyakran történik
laminectomia a diagnózis tisztázása érdekében.
Ezt két szempontból teszem kritika tárgyává.
Egyrészt a csigolyatestben elhelyezkedő elváltozások
esetén ilyen műtéttel nem tisztázható
a diagnózis. Másrészt, gibbusos betegeken a laminectomiát
gyakran követi végleges bénulás. Ezt Paraplegia-Rehabilitációs
Osztályunkra került betegeken gyakran észleljük.
A bénulásos tünetekkel jelentkező betegek kezelésében
a megfelelő konzervatív, vagy műtéti beavatkozás
megválasztása sok tényezőtől függ,
ezért hiba lenne még a diagnózis tisztázása
érdekében is egyféle műtéti sémához
ragaszkodni: a laminectomiához.
3. Mivel a hátsó behatolás az alsó lubalis
szakaszon nem biztosít kellő feltárást és
jó betekintést, a LII–V csigolyákat
általában elülső retoperitonealis behatolásból
közelítjük meg. Ez a műtét a diagnózis
tisztázásához is jó lehetőséget
biztosít. át lehet tekinteni a psoas területét,
paravertebralis nyirokcsomókat távolíthatunk el,
histológiai és cytológiai vizsgálatra, stb.
A műtéti eljárásnak vannak tehát nélkülözhetetlen
előnyei
c, Reoperációk
A reoperáció sok olyan kérdésre ad értékes
felvilágosítást, amelyeket újabb, hasonló
műtétek alkalmával eredményesen hasznosíthatunk;
mód van újabb histológiai, tenyésztési
anyag vételére, aminek eltérő értékelése
az eredeti vizsgálati anyag újabb átnézésére,
a korábban értéktelennek tartott szempontok, vagy
adatok megfelelő értékelésére ösztönözhet.
Ennek eredményeképpen megváltozhat a diagnózis!
Ezért a reoperációt a diagnózis szempontjából
sem tekinthetjük érdektelen beavatkozásnak. Az első
műtétkor szükséges körültekintéssel
végezzük és olyan alapossággal ismételjük
meg az összes vizsgálatot, mintha addig el sem végezték
volna.
Betegeinken szerzett tapasztalataink szerint reoperációra
kerülhet sor: rosszul megválasztott műtét után.
Ez túlnyomó többségben azt jelenti a gerinc
vonatkozásában, hogy extrafokális műtét
történik intrafokális helyett.
Reoperáció lehet szükséges a jól megválasztott,
de elégtelenül elvégzett műtét után.
Ennek oka lehet:
1. elégtelen kivizsgálás (prea-operatív
diagnózis),
2. a műtét közben észleltek helytelen értelmezése
(intra-operatív diagnózis),
3. a jól felkészült operáló orvost
a jól megválasztott műtét esetében az
elégtelen, vagy váratlan műtéti körülmények,
a műtét közben kényszeríthetik, hogy a
kitűzött cél megvalósítását
– többek között a diagnózis tisztázását
– második szakaszra halassza,
4. a dignosztikus okokból végzett műtét után
az is szükségessé teheti a reoperációt,
hogy a vizsgálati anyag elromlott, elveszett, a vizsgálat
nem járt kielégítő eredménnyel.
d, Palliativ célzattal végzett
műtétek alatt is sor kerülhet a diagnózis tisztázására.
A palliativ műtét – amelyre főként tumor eseténkerül
sor – az orthopaedia sajátos és még nem lezárt
kérdése. Egyetértek Bösmüller megfogalmazásával,
hogy a palliativ műtét még malignus tumorok, metastázisok
esetében is nemcsak vitális, hanem az életet meghosszabbító
vagy a hátralévő életet elviselhetőbbé
tevő szándékkal is jogos. Mellkas-sebészeti
és orthopaediai gyakorlatomból tudom, hogy az egyes orvosi
szakágaknak sajátos feladatai és lehetőségei
vannak a tumorok, tumor metastasisok esetén végezendő
palliativ műtétek terén.
Esetek tapasztalatával bizonyítom,
hogy a tumor gyanús, főként bénult beteg érdekében
kifejtett, palliativnak tűnő, orthopaed tevékenykedés
nem tekinthető „felesleges erőfeszítésnek”
sem a beteg, sem az orvos szempontjából. Nem egyszer ilyenkor
tisztázódik a pontos diagnózis, és kiderül,
hogy az infaustnak tartott, bénult beteg folyamata kezelhető,
esetleg gyógyítható is. A kezelés kilátásait
néha csak az idő bizonyíthatja, ezt műtét
előtt, de sokszor még műtét közben sem lehet
pontosan elbírálni. Ezért a palliativ műtét
során is a lehető legnagyobb radikalitással és
– ha van rá lehetőség – tartós megoldásra
törekedve kell operálni. (Corpodesis, spinodesis.) Különösen
sokszor láttuk eredményét ennek a felfogásnak
csigolya soliter plasmocytomás, aneurysmás csontcystás
és csigolya eosinophil granulomás betegeink műtétei
során.
f, Következtetések:
A nehézségek elkerülését
csak közös munkában és az érdeklődés
állandó ébrentartásában találhatjuk
meg. A különböző szakmák művelői
közötti szoros együttműködés nagymértékben
csökkentheti az egyéni tévedés veszélyét.
A különállás, vagy bármelyik szakma jelentőségének
túlértékelése, esetleg aláértékelése,
számtalan nehézséghez és diagnosztikus tévedéshez
vezethet.
Ha nagy és nehéz orvosi feladatokat
akarunk megoldani, el kell hagynunk azt a korszakot, amikor akár
a diagnózisért, akár a kezelés, vagy a műtét
eredményességéért egyetlen orvost illetheti
dicséret vagy vád!
/Az értekezés, a vonatkozó irodalommal megtalálható
az MTA Könyvtárában, vagy a Semmelweis Orvostudományi
Egyetem Ortopédiai Klinika Gerincgyógyászati és
Rehabilitációs Osztályán (1126. Királyhágó
u. 1-3.) /
Dr. Riskó Tibor 