Gondolatok a magyar ortopédia helyzetéről

Orvosképzés 61. 382-387 1986.

Az OTKI Ortopédiai Tanszék, Budapest (tanszékvezető:
Riskó Tibor dr.) közleménye

Gondolatok a magyar ortopédia helyzetéről,
az ortopédszakorvos-képzésről

A magyar ortopédia története, hagyományai
arra jogosítanak és köteleznek bennünket, hogy
időnként felmérjük helyzetünket, kertelés
nélkül tárjuk fel a hibákat, hogy szakmánk
fejlődését biztosítsuk, a jövő ortopédorvos
generációját helyesen neveljük.

A magyar ortopédia története arra is
jogosít és kötelez bennünket, hogy ne maradjunk
le. A kezdet ugyanis igen biztatóan indult. Schöpf Merei,
1836-ban Pesten ortopédiai intézetet alapított
a Dohány utcában, a jelenlegi zsidótemplom környékén.
1839-ben a pesti árvíz az épületet sajnos elpusztította.
Ez volt akkor az első ilyen intézmény az Osztrák-Magyar
Monarchiában! Korát megelőzően felszerelt és
szakmailag magas nívón irányított intézmény
volt, amelyet. sok beteg keresett fel külföldről is.

Schöpf-Merei a szabadságharc leverése
után Törökországba, majd Angliába menekült.
Gyermekkórházat alapított és ismert gyermekgyógyász
lett. Sajnos 10 év után, 54 éves korában váratlanul
elhunyt, pedig akkor már a hazulról érkező hírek
hatására a hazaköltözés gondolatával
foglalkozott. Halálának oka májrák volt. A
Manchester-i temetőben temették el, talán még
meg van a sírja. Feladat lenne – véleményem szerint
– elsősorban a Magyar Gyermekorvosok Társaságának
és a Magyar Ortopéd Társaságnak, a róla
elnevezett kórháznak, hogy az Egészségügyi
Minisztérium segítségével sírját
felkeressék, gondozzák, esetleg hamvait, végakaratának
megfelelően hazahozzák.

Balassa János 1864-ben: Az “abszolút
nyugalom, mint gyógyhatány ügyén a lobos ínbántalmak
gyógykezelése körül” c. munkájában
javasolta

az eltávolíthatatlan “túrómész”
kötést (2 rész száraz túrópor, 2
rész oltatlan mész, 3 rész víz) ezt kenték
fel szalagokra, vagy kéregpapírra.

Tanítványa, Verebély 400 sérült
katona kezelését irányította és azt
itt nyert tapasztalatok alapján a túrómész
kötés helyett “föszből”, azaz gipszből
készített rögzítőkötést ajánlott.
A vattával bélelt rögzítőkötést
főként akkor ajánlották, ha a sérültet
ellátás után tovább szállítják.
Az eljárás ma is használatos.

Dollinger Gyula fontos és meghatározó
egyénisége volt a magyar ortopédiának és
Európának. “80 esztendő életemből
1849-1927” c. emlékezés (Orvosképzés XIX.
1929.) komoly élmény az olvasónak. Ebben elmondja,
hogyan létesítette európai tanulmányútja
után 1889-ben az Irgalmasrend budai kórházában
(ma Országos Reuma és Fiziotherápiás Intézet),
saját költségén az első felnőtt ortopédiai
sebészeti osztályt. Itt dolgozott – mint az ortopédia
egyetemi magántanára – Kopics Jenő “buzgó
segédjével”, néhány orvostanhallgatóval
és két irgalmasrendi baráttal. Itt dolgozta ki az
alsó végtagok csonttörésének fennjáró
kezelését, “módos betegnek” gipszminta után
elkészített, levehető tokos gépet szerkesztett.
11 esztendő alatt, többek között 700 tbc-a csigolyagyulladásos
beteg kezelésében szerzett tapasztalatot. Sokat foglalkozott
a csípőízületi gyulladás miatti zsugorodások
kezelésével. 1897-ben a Moszkvai Nemzetközi Orvoskongresszuson
ő tartott referátumot a tuberkulotikus csontok és izületek
gyógykezeléséről, bemutatta az általa
szerkesztett gépeket.

Nemsokára kinevezték a volt Kovács-klinikára,
a sebészet egyetemi rendes tanárává l Mint
írja: a “klinika nem szorítkozhat specialitásokra,
hanem fel kell ölelje az egész sebészetet”. Nemsokára
vezértörzsorvos lett (1914). Feladata lett a háborús
rokkantak rehabilitálása, művégtagellátása.
A rokkantak átképzését segítő
ipariskolát szervezett. Törődött az álkapocssérültek
profetizálásával is. Gr. Zichy Géza – aki
fiú korában veszítette el jobb karját és
így kitűnő egykezes zongoraművész is lett
– segítette intézetében az egykarúak rehabilitását.
Foglalkozott a sérültekkel. A rehabilitáció
módját fényképekkel illusztrálva írta
le a “Félkezű ember könyve” c. munkájában
(Budapest, Franklin 1915).

Dollingernek, a sebészet rendes tanárává
történt kinevezése az ortopédia területén
végzett munkásságának elismerését
jelentette, de kinevezése sajnos mégis , meghiúsította,
ill. késleltette az önálló ortopédiai
szakma és klinika létesítését. Az ortopédiát
ugyanis nem önálló szakmának, hanem a sebészet
részének tekintette. egy alakultak ki a sebészeti
klinikák ortopédiai osztályai. Fiatalkori emlékeim
szerint, a klinikák alagsorában, ún. “száraz
sebészeti” tevékenységgel. Míg a világon
egymás után alakultak az ortopédiai klinikák,
szaporodott az ortopéd szakorvosok száma, hazánkban
mindez nem történt meg. Lemaradás következett
be egyéb szakmákhoz viszonyítva is a szervezésben,
az országos hálózat kialakításában.
Csökkent az ortopéd szakma tekintélye, jelentőségének
elismerése.

Sok megyei orvos és nem orvos vezető hiszi
mais, hogy ahol traumatológiai, vagy reumatológiai osztály
van, ott az ortopédiai betegek ellátása is megoldott.
Nem is érzik hiányát, ha a megyei, területi
vezető kórházban nincs ortopédiai osztály.
Még kedvező, ha van ortopéd szakrendelés
azt ortopéd szakorvos végzi. De elmaradtunk a fejlődésben
a környező országokhoz viszonyítva is,
akár
Csehszlovákiát nézzük, ahol Prágában
3 ortopédiai klinika van és az ország minden egyetemén
jelentős ágylétszámú ortopéd-traumatológiai
klinika működik; de elmaradtunk az NDK, Jugoszlávia,
vagy Ausztria mögött az ortopédiai ágyak
számát,
a szakorvosok létszámát tekintve is. Még
ijesztőbb
a kép, ha a nálunk gazdaságilag sokkal fejlettebb
országokkal hasonlítjuk össze helyzetünket,
nem is beszélve most a korszerű munkához elengedhetetlen
műszer, protézis, gyógyászati segédeszköz
stb. ellátásról, az erre fordítható
pénzösszegekről

Az első magyarországi ortopédiai klinika
Zinner Nándor vezetése alatt csak 1951-ben létesült
Budapesten, majd 1980-ban Debrecenben, 1966-ban Pécsett. Az OTKI
Ortopédiai Tanszék csak 1982-ben alakult meg. Feladatul
kapta az orvostovábbképzést és a szakorvosképzést.
Ez azonban csak a többi ortopédiai klinika és
osztály
szoros együttműködésével képzelhető
el; mivel ez a Tanszék az ORFI Ortopédiai Osztályaként
működik, annak megfelelő személyi és anyagi
ellátottsággal: Sajnos jelenileg is van Szegeden olyan
orvosegyetemünk,
ahol még csak épül az ortopédiai klinika, jóllehet
évek óta oktatni kell a tárgyat, szigorlatoznak
belőle
az orvostanhallgatók. Az elmaradás okai között
meg kell említeni azt, hogy későm alakult meg az
Országos
Ortopédiai Intézet is: 1970-ben.

Látható, hogy a kezdeti nívó lassan lefékeződött,
elmaradtunk az európai és világszínvonaltól,
de hazai feladataink megoldásától is. Komoly hatást
jelentett az ortopédia fejlődésére a traumatológia;
mint hazánkban önálló szakma, kialakulása.

Európában és a világ sok országában
ortopéd-traumatológiai klinikák, osztályok
alakultak, hiszen a sérültek 70-76%-a mindenütt végtagsérült
volt. Közös Ortopéd-Traumatológia
nevet visel világszervezetünk a SICOT is. Sajnos a magyar
ortopédia akkori vezetői nem ismerték fel a fejlődés
irányát, kezdetben elhárították
a traumatológiával
való együttműködést, tehát nem ortopéd-traumatológiai
klinikák alakultak !

A traumatológia a sebészettel került
szoros kapcsolatba. Aránylag korán megalakult az Országos
Traumatológiai Intézet, az OTKI Traumatológiai Tanszéke,
sok sebészeti és ortopédiai osztályból,
vagy annak egy részéből baleseti sebészeti osztályok
jöttek létre országszerte. Erőteljes és
magas nívójú továbbképzés, külföldi
ösztöndíjak sorozata indult meg ebben a szakmában.
Ugrásszerűen javult az osztályok műszerellátása,
rohamosan nőtt a traumatológiai hálózatban dolgozók
szakmai és társadalmi tekintélye.

Az ortopédek kiképzése, továbbképzése
sajnos messze elmaradt emögött, a szakma népszerűsége
csökkent, a fiatal orvosok előtt a szakma nem volt vonzó,
annak ellenére, hogy egyetemi tárgyként hallgatták
az ortopédiát. Volt olyan év, hogy egyetlen orvos
pályázott a Semmelweis OTE végzősei közül
az ortopéd szakmára. Elégtelen volt általában
az ortopédek manuális képzése, ha azt tekintjük
nívónak, amit Európában, vagy világszerte
ortopédiának neveznek: Igaz, hogy az utóbbi néhány
év hozott bizonyos kedvező változást, de lemaradásunk
még mindig nagy !

Az ortopédia ugyanis az egyik leginkább “nagysebészeti”
szakma, hiszen az atlanto occipitalis corpodesistől kezdve a nyak,
mellkas, lumbális szakasz mellett, a nagyízületek,
a végtagok akut és krónikus betegségeinek
konzervatív és műtéti kezelése tartozik ide,
egészen a bütyök operációig. Az egész
műtéti arzenál uralása alapos sebészi felkészültséget,
széles körű műtét előtti kivizsgálást,
sokoldalú anaesthesiológiai felkészültséget,
alaposan megszervezett posztop. intenzív ellátást
igényelt volna.

Gondoljunk csak arra; hogy a Harrington-műtét
a Dwyer-műtét; vagy a pectus excavatum műtétei
után esetleg előforduló mellkasi komplikációk
nem uralhatók bizonyos mellkassebészeti jártasság
nélkül. A discus hernia műtéte; vagy a csigolyák
anterolaterális dekompressziója bizonyos idegsebészeti
jártasságot igényel. A lumbális retroperitoneális
feltárással végzett corpodesis esetén
előfordulhat
ileus, retroperitoneális bevérzés. Az egyre nagyobb
számban indokolt nagyízületi endoprothesiseket sokszor
igen idős, diabeteses, pcp-s betegeken kell elvégezni,
ami gondos belgyógyászati előkészítést,
fokozott műtéti sterilitást, igen kíméletes
műtéti technikát, hozzáértő posztoperatív
ápolást igényel. A scoliosisos gyermekek konzervatív
d kezelése, műtéti előkészítése
“team”-ek kialakítását tette szükségessé.
A Morbus Bechterew-es betegek műtétje, a gerincen végzett
ósteotomiák alapos sebészi-idegsebészi jártasságot,
kitűnő anesthesiológiai együttműködést
igényelnek. A mellkasdeformitások miatt végzett
korrekciók
előtt gondos cardiopulmonális, sokszor terheléses
vizsgálatokat
kell végezni és mérlegelni. Előretört
az
ún. “gyermekortopédia”, kialakult az ún. “reumasebészet”,
melynek egyik fontos feladata a reumás kézdeformitások,
károsodások sebészi kezelése.

Ha a felsoroltak – ami nem is a teljes igényt jelenti
– ismeretében nézzük a hazai ortopéd szakorvosképzést,
továbbképzést, meg kell állapítani
elmaradásunkat. A létesített kisebb ágylétszámú
osztályokon, de a nagy vezető intézetekben sem lehetséges
a mai korszerű ortopédiát a maga teljességében
megtanulni, vagy akár megismerni !

Ezért nagy felelősség hárul az
OTKI Ortopédiai Tanszékre, amelynek feladata a jövő
ortopéd szakorvosai megfelelő képzésének
irányítása, mindezek eredményeként
a szakorvosi vizsga nívójának emelése.
Köszönettel
kell megállapítani, hogy ebben a törekvésünkben
nem állunk egyedül, komoly segítséget, egyetértő
támogatást kapunk az egyetemi klinikáktól,
sok ortopédiai osztály tól, a társszakmáktól.
Reméljük így, a 27/1983. (Eü. K. 24) Eü.
M. számú utasítás segítségével
sikerül a szakorvosi vizsga nívóját emelni;
a szakorvosképzési idő eredményesebb felhasználását
elérni.

Legfontosabb feladatnak tartom

a) a műtéti készség emelését,
különösen a gerinc, a mellkas, a nagyizületek
sebészi kezelésében, ennek érdekében
az alaposabb sebészi képzést.

b) A mozgásszervi betegellátásban
dolgozó hazai szakmákhoz való felzárkózást,
a velük való együttműködést.

c) A világszínvonal, de különösen
az európai színvonal elérését ágylétszámban;
műszer-, segédeszköz ellátásban.

d) Az ún. alaptudományok és az
ortopédia kapcsolatának javítását
(biomechanika, biokémiai problémák a csontizületi
megbetegedések kezelésében stb…).

A felsorolást tovább is lehetne természetesen
folytatni, de úgy gondolom a közeli évek számára
feladatként ez is elég; ha éppen nem sok t Ennek
érdekében kell alakítani a szakorvosképzést
és a továbbképzést.

A szakorvosképzés nívójának
emelése érdekében véleményem szerint
a következő feladataink vannak:

Általában emelni kell a gyakorlati és
elméleti vizsga nívóját, ennek érdekében
jobban kell biztosítani a felkészülés lehetőségét.
Egyre inkább fel kell vetni az osztályok, intézmények
vezetőinek felelősségét a szakorvosok kiképzésében.
A következő ortopéd szakorvosi generációnak
jobban bele kell kapcsolódni az európai és a világ
ortopédiájába, mint nekünk a második
világháború után sikerült. Jól
kell ismerni egy-két világnyelvet és különösen
szoros kapcsolatot kell kialakítani, ill. továbbfejleszteni
a kialakított kapcsolatokat a szocialista országokkal. Ezért
igen hasznos a szomszédos államok nyelvének ismerete,
a szorosabb kapcsolat alakítása tanulmányutakkal,
közös kutatási témákkal.

A megoldás érdelében a vezető
ortopéd szakorvosokkal együtt kidolgoztuk az “Ortopédiai
Szakvizsga követelményeit”, amit minden jövendőbeli
szakorvosjelölt megkap.

Különösen kiemelném a jelentősen
kibővített gyakorlati követelményeket. Eszerint
a 1/2 éves sebészeti és a 1/2 éves traumatológiai
gyakorlat alatt a jelöltnek bizonyos számú önállóan
végzett műtétet keli igazolnia. Igazolnia kell,
hogy a további előírt műtétekben
asszisztensként
részt vett. Pontosan meghatároztuk azon ortopéd
sebészeti
műtétek számát is, amit a jelöltnek el
kell végeznie !

Mindez természetesen a feltételek biztosítását
is igényli. Tudomásul kell azonban venni; hogy a megállapított
feltételek teljesítése nélkül szakmánk
nívója nem emelkedhet, a jövő javítására
nincs reményünk. Tudomásul kell venni azt is,
hogy a szakorvosi cím elnyerése elsősorban nem
az állam,
a felettes hatóság, hanem a szakorvosjelölt érdeke
! Neki kell úgy alakítani a sorsát, hogy az ismereteket
megszerezhesse, hogy főnökét, munkaadóját
“kényszerítse” a megfelelő kiképzés
biztosítására, hogy a sebészeti és
traumatológiai osztályokon lehetőséget nyerjen
(vagy “erőszakoljon” ki) a szükséges műtétek
elvégzésére, ill. az asszisztálásra.
Ha az előírt idő alatt ez nem lehetséges,
sajnos szabadság terhére, vagy a szakorvosi idő meghosszabbításával
kell teljesítenie az előírt követelményeket.

Nem nyugodhatunk bele, a jövő generáció
érdekében, hogy elégtelen műtéti felkészüléssel,
néhány elméleti kérdés megválaszolása
alapján lehessen ortopéd szakorvos valaki, aki azután
esetleg osztályvezetőként újabb szakorvosokat
fog nevelni. Előfordult, hogy szakorvos lett olyan kolléga,
aki csigolyafeltárást, Harrington-műtétet, tölcsérmellkorrekciót,
de akár csípőízületi feltárást
sohasem látott, nemhogy ilyen műtétben részt
vett volna !

A feladatok összegezéseként a következőket
kell megállapítani: A megfelelő nívójú
szakorvosképzés érdekében szükséges
kiegyenlíteni az intézetek/osztályok közötti
különböző képzési lehetőségeket.
érthető, hogy 20-22 ágyas osztályokon nem lehet
úgy kiképezni a szakorvosokat, mint a klinikákon,
vagy nagy ágylétszámú osztályokon.
Jó szakorvosok azonban ide is kellenek.

A megoldás a szakorvosképzési idő
alatt előírt konzultációk alapján meghatározott
szükséges belföldi tanulmányút, egyéni
továbbképzés lehet. Ezt azonban a kinevező intézménynek
is vállalnia kell, hiszen ezt a kötelezettségét
elismerte akkor, amikor a szakorvosképzésre jelentkezést
az OTKI-hoz aláírva továbbította. Nem lehet
családi, betegellátási nehézségekre,
anyagi okokra hivatkozva felmentést, vagy kedvezményt kérni.
A szakma alapos elsajátítása nemcsak a jelölt,
hanem a munkahely érdeke is, nem beszélve elsősorban
a betegellátás érdekeiről. Szükség
esetén addig kell halasztani a szakvizsgát, az előírt
4, illetve majd a jelenleg már 4 és 1/2 éven túl
is, amíg ezek teljesítése nem lehetséges.
Ez a felelőssége a jelöltnek és a munkahelynek
is.

A felelősség növelése érdekében
tervezzük az intézet-, osztályvezető főorvosok
meghívását a szakvizsgákra. Lássák
nevelő-oktató munkájuk eredményét, vagy
elégtelenségét.

Lényegesen bővítettük az ajánlott
irodalmat. Ez eddig igen kevés volt. Elengedhetetlen ugyanis,
hogy a szakorvosjelölt ismerje az alapvető hazai és
külföldi
ortopédiai irodalmat, a fontosabb folyóiratokat.
Ezt a listát a jelöltek megkapják. A megismerés,
olvasás érdekében fáradozni kell. El kell
érni, hogy a munkahely szerezze be a fontosabb alapvető munkákat,
fizessék elő a folyóiratokat. Ida ez nem lehetséges,
fel kell keresni a legközelebbi nagy intézmény vagy
egyetem könyvtárát, olvasni, tanulni kell a felkészülés
ideje alatt. Lehetetlen, hogy olyan jelölt jelenjen meg a szakvizsgán,
aki nemhogy a Campbell-t, vagy a Revue Chir. Orthop.-t, de még
a Magyar Traumatológia-Ortopédiát, Orvosi
Hetilapot sem olvassa rendszeresen ! Az ismeretek megszerzése érdekében
tehát elengedhetetlen egy-két világnyelv
ismerete

Sokkal nagyobb súlyt kell helyezni a szakorvosi,
képzési idő alatt a konzultációkra,
az akkor megszabott követelmények teljesítésére,
a belföldi tanulmányutakra, egyéni továbbképzésre
! Lehetőleg ne csak egy intézet, vagy osztály gyakorlatát,
szellemét ismerje meg a szakorvosjelölt ! Ez sokkal több
lehetőséget nyújt az ismeretek megszerzésére,
a gyakorlat elsajátítására, mint a
rövid
tanfolyam. A szakorvosjelöltnek tehát magának is erőfeszítéseket
kell tennie a szakorvosi cím megszerzéséért.
El kell érnie, hogy felettesei, az előírt gyakorlatok
alatti munkahelyeken a kollégák, segítsék
a követelmények teljesítését. Úgy
gondolom pl. az is segít, ha az osztályvezetők
között
jó kapcsolat van, vagy ha például a sebészeti, traumatológiai
időt orvoshiánnyal küzdő vidéki osztályokon,
nem pedig egyetemi klinikákon teljesítik! Érthetően,
orvoshiány mellett több a lehetőség a műtéti
tevékenységre, asszisztálásra !

Befejezésül szeretném hangsúlyozni,
hogy a magyar ortopédia kezdeti eredményeit, későbbi
elmaradásunkat figyelembe véve meg kell tenni a következő
generáció szakmai felkészítése érdekében
a sürgetően szükséges lépéseket, hogy
felzárkózhassunk a mozgásszervi betegeket ellátó
hazai szakmák szintjéhez, a környező államok
és az európai ortopédia színvonalához.
Ha ezt az erőfeszítést nem tennénk meg, méltán
érhet bennünket a jövő ortopédeinek elmarasztaló
bírálata.

Hírdetés