Rheumatológiai közlemények

Rheumatologia-Balneologia-Allergologia XVIII. 131-136. 1977.

Országos Reuma és Fiziotherápiás Intézet
(főigazgató: dr. Bozsóky Sándor egyetemi tanár) közleménye

A műtéti kezelés helye a korszerű
reumatológiában

1977. II. 25-én Hévízen tartott előadás
alapján. RISKÓ TIBOR dr.

Az utóbbi 15-20 évben az ortopédek egyik fontos érdeklődési
területe világszerte az ún. "reumás betegségek” kezelése. Azért alakulhatott
ez így, mert a hatásos megelőzés következtében a polyomyelitis sokrétű
ortopédiai problémáival csaknem eltűnt, a csontízületi gümőkóros megbetegedéseket
a világ jelentős területein felszámoltuk, és a műtéti technika fejlődése
lehetővé tette ilyen komplikált feladatok megoldását.

Az is ismert, hogy a mozgásszervi betegségek száma az egész
világon egyre szaporodik. Rütt közli a Balgrist Orthop. Clin.-ra
beutalt összes mozgásszervi beteg és a coxarthrosisos betegek közötti
arányt. Ezek a következők:

1920-1929 0,8%
1930-1939 1,7%
1940-1949 2,9%
1950-1959 10,4%
1960-1969 18,5%

úgy gondolom az adatok hazai viszonyainknak is megfelelnek
hozzátéve, hogy az arthrosisok kezelésében
egyáltalában nemcsak coxarthrosisról
van szó, hanem legalább ilyen számban a térdízület,
a vállízület, a gerinc
megbetegedésével is foglalkozni kell. Az USA-ban kb. 20
millió ember szenved
az arthritis valamilyen formájában, 3-5 millió teljesen
rokkant. A lakosság
kb. 3%-a szenved progressiv (primaer) chronikus polyarthritisben (pcp).
Az arthritis és arthrosis előfordulási gyakorisága
a szívbetegségek után
a második helyen van. A felnőtt lakosság 8%o-a szenved
enyhébb, vagy súlyosabb
osteoarthritisben. A gyakoriság a korral növekszik: 18-24 év
között 4%,
75-79 év között pedig már 85%-ban radiológiailag
is igazolható a súlyos
arthrosisos megbetegedés. A pcp-s betegség Svédországban
kb. 30 000, Angliában
1 750 000 embert tesz rokkanttá. Magyarországon a nagyüzemi
adatokat figyelembe véve 1974-ben a 100 dolgozóra jutó 270
betegségi nappal a mozgásszervi
betegségek az influenza után a második helyen álltak.
Hasonló volt a helyzet
az esetszámban is. Sajnos ezzel a hatalmas betegcsoporttal nincs
arányban
a kórházi elhelyezés lehetősége és
a rendelőintézetek óraszáma!

Számunkra azonban különös jelentőségű az országban található sok kitűnő
gyógyfürdő, fizioterápiás kezelési lehetőség. Meg vagyok győződve arról,
hogy ha ezek mellé fel tudjuk sorakoztatni az eredményes ortopéd-sebészi
tevékenységet, akkor ez nemcsak hazai, hanem nemzetközi viszonylatban is
előkelő helyet fog biztosítani számunkra a reumás-mozgásszervi betegek komplex
kezelésében.

Nem szabad azonban figyelmen kívül hagyni,
hogy "reumás
betegség”-en sok országban csak a pcp-t értik, míg
másutt – akárcsak nálunk
– ide sorolják mindazokat a csontízületi betegségeket,
amelyeket a reumatológiai
osztályokon kezelnek. Az ilyen osztályokkal együtt
dolgozó ortopédiai
osztálynak tehát készen kell állnia, hogy
mindezen betegek diagnózisának
tisztázását, gyógyítását és
rehabilitálását segíteni tudja. Sebészi
tevékenység
szempontjából ez sokkal tágabb terület, sokrétűbb
feladat, mint kizárólag
a pcp-s betegek ortopéd-sebészeti ellátása.

Mindaddig, amíg a felismerés meg nem történt, hogy egyáltalában
beszélünk a műtéti kezelés helyéről a korszerű reumatológiában, ezen betegségek
kezelése a reumatológusok, a belgyógyászok és a balneológusok kezében
volt, s ez nem is volt véletlen. Az ortopéd-sebészi technikának ugyanis
megfelelően fel kellett készülni a betegek ellátására, amint erre a bevezetésben
már utaltam. A műtéti lehetőségek kiszélesítését segítette: a megfelelő
prae-operatív kivizsgálás, a hatásos küzdelem a szekundér fertőzés ellen,
a sebek postoperatív szívásának bevezetése; a modern anaesthesiologia
lehetőségei; a megfelelő folyadék- és vérpótlás, a tromboembolia prophylaxisa,
illetve a kialakult érelzáródás megfelelő anticoaguláns kezelése, a postoperatív
őrzőrendszer kialakítása! Ezek azok a legfontosabb feltételek, amelyeknek
biztosítása lehetővé tette, hogy nagyobb sebészi beavatkozások történhetnek
az erősen csökkent ellenállóképességű, sokszor hosszú ideig steroid kezelésben
részesült, gyakran idős, cardio-respiratorikus károsodással komplikált,
sokszor súlyos, pszichés terheket hordozó betegeken. Mindezek mellett,
egyenrangú feltételként kell említeni a pontos, előre tervezett műtéti
technikát, a postoperatív gipszrögzítés lehetséges elkerülését belső stabil
rögzítéssel, nemcsak a környező ízületek károsodásának csökkentése, hanem
a minél korábbi mobilizálás érdekében is.

A reumás-mozgásszervi betegek kezelésében az ortopéd-sebészi
tevékenység azonban nem elszigetelt, nem végcél, és nem is kezdet, hanem
a kezelés egyik fázisa, akár hazai nómenklatúránk szerint értelmezzük
a betegséget, akár a klasszikus pcp-s betegségre gondolunk. Nem jelenti
a gyógyszeres, fizikális kezelések elvetését, hanem kiegészíti azokat.
Ezekre a kezelési módszerekre a műtét előtt és után is nagy szükség van!

Ilyen ideálisnak mondható együttműködés feltételezi a
személyes kontaktust a reumatológus és ortopéd orvosok között. Meggyőződésem,
hogy a reumás betegek kezelése során eredményes ortopéd-sebészeti tevékenység
csak olyan körülmények között végezhető, ahol ez az együttműködés biztosítható!
Ahol a beteget nem "megoperáltatják”, nem "adják át” műtétre,
vagy – a másik oldalról nézve a kérdést – prae- vagy postoperatív konzervatív
kezelésre, hanem a reumatológusok, ortopédek, gyógytornászok, szükség
esetén orthetikai szakember, pszichológus együttesen határozzák meg a
műtét indikációját, időpontját, a komplikáltabb esetekben a műtéti taktikát:
beépítve az egyes műtéti szakaszok közé a funkció megőrzése érdekében
az elengedhetetlen konzervatív rehabilitációs kezelést, gyógytornát.

Ezen feladatok megoldásának előkészítésében igen eredményes tevékenység
történt, de ránk, akik jelenleg a különböző posztokon állunk, még komoly
feladatok várnak. Olyan feladatok, amelyeket más szakma nem fog Helyettünk
megoldani!

úgy gondolom, hogy a reumatológusok és ortopédek együttműködése
nem sokban különbözik attól, amit a belgyógyásztól és a sebésztől általában
megkívánunk. Garland és Stokes: The Choice of a Medical
Carrier c. könyvükben azt írják: "… a belgyógyászat a boszorkányságból
és a vallásból ered. A belgyógyász és a pap volt az, aki elűzte a betegség
"gonosz szellemét”. A sebészet a háborúból és a sebesülésekből fakadt
… a sebész katona volt, aki különleges tehetséget mutatott társai sebének
bekötözésében … Ma a sebészet alkalmazott tudomány: sokat közeledett
a belgyógyászat felé, a beteg gyógyításának egyik módja. A sebész
azonban különös felelősséget visel a beteg kezeléséért, ezért is kell,
hogy jó képzettségű legyen: anatómiában, patológiában, bakteriológiában,
kémiában és fizikában jártas …” fejezik be a szerzők. Ehhez még hozzátehetjük
az ortopéd-sebészet vonatkozásában, hogy legyen jól képzett: a csontok
– ízületek radiológiájában, legyen kórélettani szemlélete a postoperatív
kezelés megoldása során, legyen jó szervező, jó manualitású, jó idegrendszerű,
aki megfelelően tud reagálni a váratlan eseményekre; legyen határozott,
de legyen rugalmas is, ha kell; legyen pszichológiai jártassága, tapasztalata,
hogy a beteg egyéniségét megismerje és ennek tudatában döntsön a műtéti
indikációról. Legyen korrekt és önkritikus tevékenységének értékelésében
és talán mindenekelőtt, legyen együttműködésre képes azokkal szemben,
akik a beteg előkészítését, konzervatív kezelését és műtéti utókezelését
végzik. Magától értetődő – a harmonikus betegellátás érdekében – hogy
az együttműködési készség és lehetőség a reumatológusok oldaláról is elengedhetetlen.
Ne törekedjék az ortopéd-sebész arra, hogy a beteg kezelése során a műtét
periódusának egyedülálló jelentőséget tulajdonítson, de a beteg eredményes
kezelése érdekében legyen igényes a műtéti feltételek biztosítása,
a postoperatív kezelés és a rehabilitáció megszervezése terén! Az
ugyanis ma is igaz, hogy a sebész "különös felelősséget visel a beteg
kezeléséért”, legalábbis a műtéti beavatkozást illetően. Törekszünk ugyan
arra, hogy a műtéti indikáció és az eredmény dicsőségét, vagy terhét a
belgyógyászok-reumatológusok-sebészek közösen viseljék, a műtéti technikából
fakadó komplikációkat azonban a sebész másra át nem háríthatja!

A mozgásszervi betegek kezelése során az ortopéd-sebészi
tevékenység tulajdonképpen a hibás állások elkerülésének, a kontraktúrák
kialakulásának megakadályozásával kezdődik. Swanson szerint "az
arthritises kezet az USA-ban néha sajnálatosan elhanyagolják.” úgy gondolom,
hogy a kérdés nálunk sem áll másképpen! Szerinte: "… nem lehet elfogadni
azt a sokak által hangoztatott elvet, hogy a reumás kézdeformitás "elkerülhetetlen”
következménye a betegségnek, inkább a kezelés elmulasztása okozza a deformitásokat.
Ha viszont a deformitás már kialakult – csak sebészi eszközökkel korrigálható”
fejezi be Swanson idevonatkozó megjegyzését.

A hibás állások, kontraktúrák elkerülése azonban nemcsak
a kézre vonatkozik, bár itt a legfeltűnőbb az elmaradottságunk. Gondolhatunk
a kontraktúrás lábfejekre, térdekre, csípőízületekre, amelyeket megfelelő
gipszrögzítéssel, extensióval, orthesisekkel, megfelelő együttműködéssel
a konzervatív kezelés terén, meg lehetne előzni, vagy legalábbis számukat
lényegesen csökkenteni lehetne. így a kialakult deformitások korrigálása
miatt szükségessé váló műtétek száma is csökkenne!

A műtéti indikáció és kontraindikáció meghatározásakor
mindannyian tudatában vagyunk, hogy egyetlen eddig alkalmazott konzervatív
gyógymód sem képes a betegséget meggyógyítani. Számolhatunk ugyan a folyamat
progressziójának lefékeződésére, a fájdalmak csökkentésére, azonban az
esetek jelentős részében mégis szükség van a "katonára”, a sebészre, hogy
bizonyos feladatokat megoldjon. Még akkor is így van ez, ha tudjuk, hogy
sebészi eszközökkel sem lehet a betegséget meggyógyítani, de segíteni,
a funkciót javítani, az életet elviselhetőbbé tenni, vagy a folyamat progresszióját
gátolni lehet!

A műtét célja lehet:

1. a folyamat progressziójának megakadályozása, vagy késleltetése,
2. a fájdalom befolyásolása, a neurológiai komplikációk elhárítása,
3. az érintett ízületek funkciójának javítása, illetve helyreállítása,
4. a rokkantság elkerülése, vagy csökkentése.

Tekintettel arra, hogy a műtét általában nem életveszély
elhárítása miatt történik, igen nagy jelentősége van a beteg állásfoglalásának
a műtéttel kapcsolatban. A végső döntést, részletes felvilágosítás és
a várható következmények megismerése alapján, a betegnek kell megtennie
annak ellenére, hogy orvosi értelemben laikus!

A műtéti beavatkozás három fajtáját szoktuk
megkülönböztetni:

1. preventív curatív (synovectomiák),

2. rekonstruktív (arthroplastikák) és

3. kombinált (osteotomiák, arthrodesisek) műtétek.

Megkülönböztetjük a műtéteket aszerint is, hogy intra, vagy
extra-articularisan történnek, és aszerint, hogy milyen szövetben végezzük
azokat: csontok, ízületi tok, izom, ín stb.

A műtét általában akkor indokolt, ha semmi kilátás nincs,
hogy konzervatív eszközökkel elhárítsuk, vagy legalábbis gátoljuk a betegségi
folyamatot és a vele összefüggő fájdalmakat, ill. csökkentsük, vagy megakadályozzuk
a várható rokkantságot. A műtéti indikáció helyes elbírálása érdekében
megfelelő önkritika szükséges a konzervatív kezelést végző orvos részéről,
másrészt elengedhetetlen az operációt végző orvos megfelelő tapasztalata
és felkészültsége.

Vainio szerint a pcp-s beteg kezelése során abszolút
indikált a műtét:

1. fenyegető, vagy bekövetkezett ínszakadás
esetén,

2. fenyegető, vagy bekövetkezett idegkompresszió esetén,
3. zavaró reumás csomók esetén.

Gschwend ehhez még hozzáfűzi:

4. nem stabil, subluxált nyakcsigolya esetén,

5. az extrém hibás végtagállások
korrigálása érdekében,
amelyek a beteg legelemibb ellátását, ápolását
is lehetetlenné teszik
(pI. extrém ab., vagy adductio a csípőben) és

6. a bekövetkezett teljes szájzár
esetén.

Röviden össze lehet foglalni az abszolút műtéti kontraindikációkat
is:

1. olyan cardio-vascularis megbetegedések, amelyek nem
életmentő általános sebészi beavatkozást is kontraindikálnak,

2. súlyos légzőszervi betegségek,

3. magas életkor a legsúlyosabb polyarthritisszel társulva
és

4. a beteg együttműködési készségének teljes hiánya.

Világos, hogy az abszolút műtéti indikáció és a kontraindikáció
között széles terület van. Megfelelő tapasztalat szükséges tehát ahhoz,
hogy a különböző műtétek alkalmazásának határait megállapíthassuk. Nehéz
pontos szabályokat adni, mert szerepet játszik a döntésben az operatőr
temperamentuma, személyes tapasztalata, a reumatológus benyomásai a korábban
végzett műtétek sikerével, vagy sikertelenségével kapcsolatban, a beteg
életkora és általános állapota, foglalkozása, szociális körülményei, a
beteg előkészítésének, vagy postoperatív kezelésének feltételei stb. Nagy
segítséget jelent a beteg jó pszichés előkészítése, a megfelelő belgyógyászati
előkezelés, a jó intraoperatív-anaesthesiologiai ellátás és a gondos postoperatív
kezelés.’ így egyre súlyosabb korábban a kontraindikációk csoportjába
sorolt – betegek műtétjére is vállalkozni lehet. Gyakran azonban elkerülhetetlenek
a kompromisszumos megoldások. Különösen figyelmet érdemel a megelőző steroid
kezelés jelentősége. Ezt a műtét indikációjakor feltétlenül szem előtt
kell tartani.

Nincs módom most arra, hogy minden idevágó műtéti típusra
részletesen kitérjek, mégis röviden foglalkozni szeretnék néhánnyal. A
legfontosabbnak tartom a synovectomiát. Nagy statisztikai adatok,
hazai és külföldi tapasztalatok alapján állíthatjuk, hogy a synovectomia
a korai megbetegedési szak műtéte! A pcp-s betegség első vagy
második stádiumában célszerű elvégezni. A műtétet ilyenkor kell javasolni
és meg kell értetni a beteggel is, hogy annak ebben az időszakban van
értelme. Amennyiben a csont porc destrukció már kialakult, a synovectoiniától
nem várhatunk megfelelő eredményt, nagy a műtét utáni mozgáskárosodás
veszélye. Gschwend szerinte "… Azokon a reuma klinikákon,
ahol a reumatológusok és ortopéd váll váll mellett harcolnak, a konzervatív
terápia synovitis esetén lecsökken 2-4 hónapra. Ha pcp esetén ezután is
fennmarad a duzzanat, a fájdalom, a reggeli melegségérzés az ujjakban,
elvégzik a gyulladt ízületek synovectomiáját. Ahol jó az együttműködés
a reumatológusok és ortopédek között – írja Gschwend – a műtétnél
jelen levő reumatológusnak módja van személyesen is látni a károsodás
valódi kiterjedését, maga is értékelheti a műtét időpontjának fontosságát
a synovectomia eredményességében. Ha ugyanis a synovectomia későn történik,
elvégzése nehezebb, több a komplikáció, csak részeredményekre lehet számítani:
esetleg elmúlik a gyulladás, de megmarad az arthrosis”. A jó műtéti eredmény
elérése érdekében a helyes indikáció és a helyes időpont megválasztása
tehát felelősség, nemcsak az operatőr, hanem ugyanolyan, vagy talán nagyobb
mértékű a reumatológus számára is!

Hasonló véleményt szeretnék hangsúlyozni a magas tibia
és az intertrochariterikus femur osteotomiákkal kapcsolatban.
A nagyfokú valgus, vagy varus állású térd, a coxa valga még ha nem is
subluxált, olyan prae-arthrosisos tényező, aminek a következtében biztosan
számolni lehet a későbbi életkorban az arthrosis kialakulásával. Vállalkoznunk
kell tehát arra, hogy a korrigáló, csípő esetén a varizáló-derotációs
osteotomiákat lehetőleg még olyan szakban végezzük el, amikor az arthrosisnak
csak kezdeti jelei láthatók, megfelelő a flexio, az ab- és adductio és
az ízületi porc még nem károsodott súlyosan! Ilyen esetekben reményünk
van, hogy az arthrosis kialakulását megelőzzük! Később, az osteotomia
csak tüneti megoldást jelenthet, az esetek legnagyobb részében nem zárja
ki a végül elvégzendő total endoprothesis műtétet sem.

A nagy ízületi endoprothesis műtétekről annyit indokolt
megjegyezni, hogy a csípőízületi endoprothesis vonatkozásában egyre inkább
csökkentjük az életkor alsó határát. Fiatalabb betegeken is elvégezzük
. a műtétet; elsősorban kétoldali merev csípőízületű, Bechterew-kóros
betegeken, akár a 20-30 év között is. Az operálandó beteg életkorának
felső határa a műtéti technika és az anaesthesiólogiai ellátás felkészültségének
függvénye. Nagy elmaradottságunk van azonban a térdízület és a kéz metacarpophalangealis
ízületeinek endoprothesissel való kezelése terén.

Néhány szóban foglalkozni szeretnék még a műtét utáni
kezelés jelentőségével. A közvetlen műtéti utókezelésben nagy súlyt
kell helyezni a megfelelő fájdalomcsillapításra, a folyadék- és vérpótlásra.
Rendkívül fontos és nélkülözhetetlen az állandó szívás, mert az megakadályozza
a haematomát, javítja a sebgy3gyulás kilátásait, csökkenti az oedema veszélyét.
Az esetleg keletkező haematoma korai felismerése és leszívása, eltávolítása
az ízületből, csökkenti a fájdalmat, javítja a sebgyógyulást és csökkenti
a fertőzés veszélyét. Nagyon fontos a műtét utáni szakban az összes ízületek
korai mobilizálása, kivéve természetesen bizonyos műtétek esetében (axthrodesis,
ínvarratok stb.) az operált ízület elkerülhetetlen rögzítését. Sajtos
gyakori mulasztás, hogy elfelejtkezünk a nem operált ízületek műtét
előtti kezelésének folytatásáról. Figyelemmel kell lennünk arra, hogy
helyes fektetéssel elkerüljük a szomszédos ízületeken kialakuló kontraktúrákat.
óvatosan kell azonban megválasztani a postoperatív szakban alkalmazandó
fizioterápiás kezelés lehetőségeit, hogy az ízületek mozgékonysága megmaradjon,
az izomerő javuljon, mégse veszélyeztessük a műtét célját! Ebben a vonatkozásban
elengedhetetlen a szoros együttműködés orthetikai szakemberekkel, az utókezelést
segítő eszközök biztosítása érdekében. Ilyen eszközök nélkül bizonyos
műtéti típusok nem is végezhetők el megfelelő eredménnyel!

Mindez csak úgy lehetséges, ha a postoperatív-rehabilitációs
szakban is jó a reumatológusok és az ortopédek együttműködése: a beteg
visszahelyezhető a konzervatív kezelést elindító osztályra, vagy megfelelő
rehabilitációs osztályra! Ha nem távozik az ortopéd sebészeti osztályról
otthonába, amikor a sebészi tennivaló befejeződött ugyan, de még szükség
lenne a funkció javítására, az izomerő helyreállítására, a járás, a mozgások
megváltozott helyzethez való alakítására. Erre viszont az ortopéd-sebészeti
osztálynak, elsőrendű feladatát jelentő műtéti tevékenysége miatt nincs
lehetősége! Akármennyire nyilvánvalónak tűnik is, ennek a kezelési szaknak
korszerű biztosítása. nem. könnyű. Szerteágazó szervezési, továbbképzési
és szemlélet változtatási feladat megoldását igényli! Különösen fontos
ennek megoldása olyan súlyos betegek esetében, akiken a műtéti taktika
több konzervatív kezelési periódus beiktatását is szükségessé teszi.

ÖSSZEFOGLALáS
A szerző világirodalmi és hazai tapasztalatok
alapján összefoglalja azokat a legfontosabb szempontokat, amelyek befolyásolhatják
a pcp-s és egyéb, reumás mozgásszervi megbetegedésben szenvedő betegek
sorsát, a műtétek indikációját. Hangsúlyozza a reumatológusok és ortopédek
közötti szoros együttműködés jelentőségét a betegek minél eredményesebb
kezelése érdekében.

IRODALOM
1. Ansell, B.: Synovektomie. Folia rheumatologica. Dokumenta
Geigy, 1976. – 2. Chapchal, G.: Synovectomy and Arthroplasty
in Rheumatoid Arthritis. G. Thieme Verl. Stuttgart; 1967. – 3. Egészségügyi
Minisztérium: évkönyv 1974. Fel. szerkesztő:
dr. Greff Lajos Bp. 1975. – 4. Garland, J., Stokes, J.: The
Choice of a Medical Carrier. Lippincott Comp. Philadelphia-Toronto,
1962. – 5. Gschwend, N.: Die
operatíve Behandlung der progressiv chronischen Polyarthritis.
G. Thieme Verl. Stuttgart, 1968. – 6. Hart, F.. D.: Control of
Pain in the Rheumatic Disorders. British Med. Journ. 3, 635 (1968).
– 7. Jani,
L., Müller, W., Dolanc, B.: Indikation und Technik der op. Behandlung
bei der Gonarthrose. Ther. 30, 260 (1973). – 8. Laine, V.,
Vainio, K.: Frühsynovektomie bei prím. chronischer
Polyarthritis. Acta rheumatologica, Geigy, No 25. 1969. – 9. Rütt,
A,: Coxarthrosis. G. Thieme Verl.
Stuttgart, 1976. – 10. Preston, R. L.: The Surgical Management
of Rheumatoid Arthritis W. B. Saunders Comp. Philad.-London-Toronto,
1968. – 11. Swanson, A.. B.: Arthroplasty for the Hand and upper
Extremity. Med. World News, I, 28 (1974). – 12. Zenker, H.: Die
Prärthrose und ihre op. Behandlung. Münch. med. Wschr. 116, 207
(1974).

T. R i s k ó: The place of operative treatment in the
up to date rheumatology
Based on world literary und home experiences
the most importunt view-points are summarized by the author influencing
the fate of patients suffering in p:c.p. und in other rheumatic locomotoric
diseases, the indication of surgical interventions. The significance of
close collaboration between the rheumatologists und orthopedists is emphasized
in the interest of more successful therapy of the patients.

T. R i s k ó: über die Stellung der operativen
Behandlung in der zeitgemässen Rheumatologie Aufgrund von Weltliteraturangaben
und eigenen Erfahrungen, wird eine Zusammenfassung der wichtigsten Faktoren
gegeben, die das Schicksal der an p.c.p. und an anderen rheumatischen
Erkrankungen des Bewegungsapparats leidenden Patienten die Operationsindikation
beeinflussen. Die Bedeutung der engen Zusammenarbeit zwischen den Rheumatologen
und Orthopgden im Interesse der je erfolgreicheren Behandlung der Patienten
wird betont.

Hírdetés